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询问时间_________年_________月________日________时
询问地点：________________________________________
询问人：__________ 记录人：______________________
被询问人：________ 性别：___________ 年龄：_____
政治面貌：________ 文化程度：________ 民族：_____
单位及职务：______________________________________
住址及电话：______________________________________
询问主要内容：________________________________________________________________________________
询问记录
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询问人签名：_________（盖章）
被询问人签名：_______（盖章）
记录人签名：_________（盖章）
