司复决字（ ）第 号
复议申请人：___________________
你因……事项，不服_________机关于______年______月______日对你（你单位）作出的关于______的处理决定（文号），于______年______月______日向______机关提出复议申请。
根据《行政复议条例》第三十四条规定，本机关对你的复议申请裁决如下：……（简要闸述不予复议理由），决定对此案件不予复议。特此通知。现退回复议申请及有关材料______件。
司法厅（局）（章）
____年____月____日
