司复决定（ ）第 号
复议申请人……（姓名、性别、出生年月日、职业或工作单位、职务、住址）
代理人……（姓名、性别、职业或工作单位、职务、住址）
（复议申请人为法人或其它组织的，则应写明单位名称、法定代表人或主要负责人姓名、职务、住址）
被申请人……（名称地址、法定代表人或主要负责人姓名、职务）
委托代理人……（姓名、职业或工作单位、职务、住址）
复议申请人因……事项，……（申请复议的主要请求和理由）不服______机关于______年______月______日作出的关于______的处理决定（文号），于______年______月______日向______机关提出复议申请。
经本机关复议，根据______的有关规定，特作如下决定：……__
复议申请人如不服本决定，可在接到本决定之日起______日内向______人民法院起诉。
司法厅（局）（章）
____年____月____日
