申请人：姓名 性别 年龄
住所（联系地址）
（(法人或者其他组织)名称
住所（联系地址）
（法定代表人或者主要负责人）姓名 职务 ）
委托代理人：姓名 住所（联系地址）
被申请人：名称 住所
第三人：姓名（名称） 住所
委托代理人：姓名 住所（联系地址）
（申请人） 不服 （被申请人） 于
年 月 日作出的（具体行政行为） ，于 年 月 日向本机关申请行政复议，本机关依法已予受理。
申请人请求：
。
申请人称：
。
被申请人称：
。
第三人称：
。
本机关经审查查明：
。
本机关认为， 属于《中华人民共和国行政复议法实施条例》第四十八条第一款第（ ）项规定的情形。根据该条规定，本机关决定：驳回申请人的行政复议申请。
（符合行政诉讼受案范围的，写明：对本决定不服，可以自接到本决定之日起15日内，向 人民法院提起行政诉讼。）
（法律规定行政复议决定为最终裁决的，写明：本决定为最终裁决，申请人、被申请人或者第三人应于 年 月 日前履行。）
年 月 日
（行政复议机关印章或者行政复议专用章）
