申请人……(姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或单位、住所)
被申请人……(姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或单位、住所)
请求事项:_____________________________________________________________________________________
事实与理由:___________________________________________________________________________________
此致
____________人民法院
申请人:_____(签名或盖章)
_______年_______月_______日
附:有关证据及材料。