申请人：_____________________________________________
名称： ______________________________________________
住所地： ____________________________________________
法定代表人（或主要负责人）：_________________________
姓名： __________ 职务：_________ 电话： __________
被申请人：___________________________________________
名称： ______________________________________________
住所地： ____________________________________________
法定代表人（或主要负责人）：_________________________
姓名： __________ 职务：_________ 电话：___________
请求事项：________________________________________________________________________________________________
事实与理由：______________________________________________________________________________________________
此致
__________ 人民法院
申请人名称：_______________________（加盖公章）
法定代表人（或主要负责人）：_____（签名或盖章）
_____________年______________月______________日
附：有关证据及材料
