案件名称：__________ 案号：安监管案 字（ ）第（ ）号
被取证单位：________ 法定代表人： ______________________________
单位地址：__________ 联系电话： ________________________________
因_____案，根据《中华人民共和国行政处罚法》第37条规定，决定对你（单位）下列物品登记保存。在7日内你（单位）不得销毁或转移。
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序号 |
证据物品名称 |
规格 |
数量 |
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安全生产监察员（签名）：____________________
安全生产监察员（签名）：____________________
安全生产监督管理部门负责人审批意见：________
被取证人（签名）：__________________________
（安全生产监督管理部门公章）
________年_______月_______日
双联复写式：第一联存档，第二联安全生产监察员保存
