第__________次询问
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询问时间_______年_____月_____日_____时_____分至______年______月______日______时______分
询问地点_______________________________________________________________________________
询问人（签名）______________________工作单位___________________________________________
记录人（签名）______________________工作单位___________________________________________
被询问人__________________性别_____________出生日期____________________________________
户籍所在地_____________________________________________________________________________
现住址_________________________________________________________________________________
被询问人身份证件种类及号码_____________________________________________________________
联系方式_______________________________________________________________________________
（口头传唤的被询问人______月_______日_______时_______分到达，________月______日______时_____分离开，本人签名确认： ___________________________）。
（1．询问时，人民警察要告知被询问人依法享有的权利和承担的义务。
2．首次询问违法嫌疑人时，要询问是否受过刑事处罚、行政拘留或者劳动教养、收容教育、强制戒毒、收容教养等情况，必要时，还应当问明其家庭主要成员、工作单位、文化程度等情况。询问外国违法嫌疑人的，还应当问明其国籍、出入境证件种类及号码、签证种类、入境时间和事由等有关情况，必要时，还应当问明其在华关系人等情况。
3．笔录末尾应当由被询问人写明“以上笔录我看过，与我说的相符”并签名或者捺指印、注明日期。
4．可加附页，并标明页码。）
问：___________________________________________________________________________________
答：___________________________________________________________________________________
