案由：
时间： 年 月 日 时 分至 时 分
地点：
听证主持人： 记录人：
调查人员： 执法证号：
执法证号：
当 事 人： 法定代表人或负责人：
地 址： 电话：
委托代理人： 工作单位：
委托代理人： 工作单位：
证 人： 其他人员：
听证笔录：
当事人签名： 年 月 日
委托代理人签名： 年 月 日
调查人员签名： 、 年 月 日
听证主持人： 年 月 日
记录人签名： 年 月 日
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（在有关参加人对听证笔录审阅后，应注明“上述听证笔录内容已阅，记录属实。”）
当事人签名： 年 月 日
委托代理人签名： 年 月 日
调查人员签名： 、 年 月 日
听证主持人签名： 年 月 日
记录人签名： 年 月 日
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