时间： 年 月 日 时 分至 时 分
地点： 记录人：
执法人员及执法证件号码： 、
当事人姓名（名称）： 法定代表人或负责人：
地址： 联系电话：
见证人： 证件名称及号码：
单位或住址： 联系电话：
现场情况及告知事项： （参加人员情况，执法人员出示证件、表明身份的记录，标的物情况，通知当事人到场及当事人是否到场情况，当场告知当事人采取行政强制措施的理由、依据以及当事人依法享有的权利、救济途径及义务等。）
当事人签名： 年 月 日
见证人签名： 年 月 日
执法人员签名： 、 年 月 日
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当事人的陈述、申辩：
现场处理情况： （现场处理经过，对当事人陈述、申辩意见的裁量理由，实施行政强制措施的过程、采取的方式方法及结果等内容）
当事人签名： 年 月 日
见证人签名： 年 月 日
执法人员签名： 、 年 月 日
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