证照号码 （许可证、执业证、身份证） 法定代表人 职务
工作单位 （被处罚人为公民时填写） 电 话
住所（地址） （公民住所或法人、其他组织地址） 邮政编码
罚款地点
违法事实及证据
。
以上事实违反了 （行为规范的法律条文）
的规定，依据 （处罚依据的法律条文） 的规定，决定给予
（处罚种类、幅度） 的行政处罚。
同时，责令你（单位）在收到本决定书之日（见打√处）：
□立即改正上述违法行为；
□ 年 月 日前改正完成上述违法行为。
并于 年 月 日前，将改正报告送交 ，我局（委）将对你（单位）改正违法行为的情况进行复查。逾期不改正的，将依法追究你（单位）的法律责任。（说明：也可单独出具责令改正通知书）
罚款的履行方式和期限（见打√处）：
□当场缴纳；
□自收到本决定书之日起15日内缴至 （代收机构的名称、地址） ，账号 。逾期不缴的，每日按罚款数额的3%加处罚款。
