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公安交通管理简易程序处罚决定书

编号:_________

    当事人:__________________  地址: __________________
    电话:____________________  其他联系方式: ___________
    驾驶证号:□□□□□□□□□□□□□□□□□□
    驾驶证档案编号:________  发证机关:___________
    车辆牌号: _____________  车辆类型:___________
    当事人于___年__月_日_时_分,在  __________________实施___________________违法行为(代码____________)。
   (依据、罚款数额、记分分值见附页)
    □当场缴纳罚款(行人、乘车人、非机动车驾驶人)
    □持本决定书在15日内到____________银行缴纳。逾期不缴纳罚款的,每日按罚款数额的3%加处罚款。逾期3个月不缴纳罚款,或者连续两次逾期不缴纳罚款的,记12分。
    当事人不服处罚决定的,可以依照《中华人民共和国行政复议法》在60日内向____________申请行政复议;或者依照《中华人民共和国行政诉讼法》在3个月内向 _________人民法院提起行政诉讼法。
    当事人签字:_______ 备注:_______
    交通警察:_________(签名或盖章)


(公安机关交通管理部门盖章)     
_________年_________月_________日

    本决定书一式三联,一联存档,一联交由当事人交银行,一联交当事人。

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