证照号码 （许可证、身份证、执业证） 法定代表人 职务
工作单位 （被处罚人为公民时填写） 电 话
住所（地址） 邮政编码
违法事实、理由：
（可以充分、详细说明违法的事实、性质、情节、社会危害程度、主观过错等因素、选择这一处罚种类、幅度的理由以及采纳或不采纳陈述申辩、听证意见的情况）
。
以上事实有 （证据内容） 等证据证实。
以上事实违反了 （行为规范的法律条文）
的规定，依据 （处罚依据的法律条文） 的规定，决定给予 （处罚种类、幅度） 的行政处罚。
同时，责令你（单位）在收到本决定书之日（见打√处）：
□立即改正上述违法行为；
□ 年 月 日前改正完成上述违法行为。
并于 年 月 日前，将改正报告送交 ，我局（委）将对你（单位）改正违法行为的情况进行复查。逾期不改正的，将依法追究你（单位）的法律责任。（说明：也可单独出具责令改正通知书）
请你（单位）于 年 月 日前自动履行本处罚决定。处以罚款的，罚款自收到本决定书之日起15日内缴至 （代收机构的名称、地址） ，账号 。逾期不缴的，每日按罚款数额的3%加处罚款。
