调查地点：_______被调查人：_______性别：_______职务：_____________
被调查人工作单位：________________被调查人联系方式：______________
被调查人地址：____________________________
调查人：________、________记录人：_________监督检查类别：_________
调查时间：_______年______月______日_____时______分至_____时_____分
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我们是_______的执法人员_____执法证件名称、编号是：________________
我们依法向你调查_______________________________有关问题，请予配合。
调查记录：
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注：被调查人在调查笔录上逐页签字，在修改处签字或者按指纹，并在笔录终了处注明对笔录真实性的意见;调查人应在笔录终了处签字。
被调查人签字：__________
调查笔录(药品监督) 调查笔录(药品监督)
