案由________________________ 拟劳动教养人员__________
聆询时间______年______月______日______时
聆询地点 ____________________________________________
聆询主持人____________ 单位及职务__________________
聆讯员__________________ 单位及职务__________________
__________________ 单位及职务__________________
记录人__________________
聆讯申请人________________________
本案其他当事人____________________
本案其他利害关系人________________
本案调查人员_________________ 单位及职务__________________
__________________ 单位及职务__________________
本案补充调查人员________________ 单位及职务__________________
_________________ 单位及职务__________________
聆询的基本情况_________________________________________________________________________________________
合议的基本情况_________________________________________________________________________________________
聆询认定的案件事实和证据情况___________________________________________________________________________
处理意见_______________________________________________________________________________________________
聆询主持人（签名）______________
聆询员（签名）__________________
记录人（签名）__________________
