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单位名称 |
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单位地址 |
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法定代表人 |
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部门负责人 |
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电话 |
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单位工伤保险参保编号 |
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职工工伤保险参保日期 |
年 月 日 | ||||||||
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职工姓名 |
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性别 |
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年龄 |
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工种或岗位 |
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身份证号码 |
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入厂时间 |
年 月 日 | ||||||||
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事故发生时间 |
年 月 日 时 分 |
事故发生地点 |
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伤害程度 |
轻伤 重伤 死亡 |
首诊医院 |
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伤害部位 |
（注意只需明确写出具体的伤害部位，不要写伤害程度等描述性语言，如大拇指骨折就写大拇指即可） | ||||||||||
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事故经过及处理情况 |
填表说明：应写清事故发生的时间、地点，伤者的姓名、岗位职务及当时所从事的工作，受伤害的时的状态（是被派去工作还是正常的例行公事或是自己自作主张去的），伤者的情况（伤害部位和程度），事故的见证人，事故发生后伤者的第一就医时间，首诊医院名称，到哪个科诊治以及诊断结果。 职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 证明人：此处要手签字。 经办人： 电话： 填表时间： 年 月 日 | ||||||||||
2、伤害程度一栏请划√选择，个人主观确定即可
3、用人单位发生伤亡事故3个工作日内将此表报管辖地劳动保障行政部门
