（ 年度）
字 号 名 称
经 营 者姓 名
营业执照注册号
联 系 电 话
填 写 须 知
1、本表所填写内容应真实可靠，无虚假成份。经营者应对所填写内容的真实性负法律责任。
2、本表一律用钢笔、毛笔或签字笔填写，字迹清楚、端正。
3、表中“实际情况”一栏，与“登记情况”一致请划“√”，不一致请按实际情况如实填写。
中华人民共和国国家工商行政管理总局制
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项 目 |
登 记 情 况 |
实 际 情 况 |
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字号名称 |
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经营者姓名 |
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组成形式 |
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经营范围及方式 |
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经营场所 |
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从业人数 |
人 | |
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资金数额 |
万元 | |
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前置行政许可文件期限（涉及多项的要分别列出） |
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产值 |
万元 | |
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销售额或营业收入 |
万元 | |
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社会消费品零售额 |
万元 | |
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经营者或被委托人签名或盖章 |
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工商行政管理机关审核意见 |
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