拟变更企业名称：____________
申请人： ___________________
填报日期：____年____月____日
受理部门：__________________
受理日期：____年____月____日
药品批发企业变更申请事项
|
项目 |
原核准事项 |
申请变更事项 | ||
|
企业名称 |
|
| ||
|
注册地址 |
|
| ||
|
仓库地址 |
|
| ||
|
法定代表人、负责人或质量管理负责人 |
|
| ||
|
经营范围 |
|
| ||
|
证号 |
|
流水号 |
| |
|
发证日期 |
|
有效期 |
| |
|
企业电话 |
|
邮政编码 |
| |
|
联系人电话 |
| |||
|
法定代表人签字：
年 月 日 |
食品药品监督管理局签字（盖章）：
年 月 日 | |||
