药品批发企业筹建申请表

拟办企业名称

拟注册地址

拟仓库地址

一、

面积

二、

面积

拟建筑总面积

（平方米）

营业场所

面积

仓库

总面积

常温库

阴凉库

冷库

整件药品库层高

拟企业经济类型

拟注册资本

申请人代表签字：

 　　年    月    日

被委托人签字：

联系电话：

年    月    日

拟法定代表人

职务

学历

执业资格/技术职称

拟企业负责人

职务

学历

执业资格/技术职称

拟质量负责人

职务

学历

执业资格/技术职称

拟经营范围

中药材□、中药饮片□、中成药□、化学原料药□、

化学药制剂□、抗生素原料药□、抗生素制剂□、

生化药品□、生物制品□

（在拟经营的药品类别后的□内划√，拟不经营的药品类别后的□内划×）

申请人

联系人

电话

邮政编码

联系地址

拟办企业股东或

发起人签名盖章