医疗用毒性药品批发企业申请表

企业名称

企业法人

地    址

邮政编码

联 系 人

联系电话

许可证编号

发证日期      年     月     日

医疗用毒性药品管理负责人

职称

自查情况及其他需说明的问题

申请单位盖章

年    月    日

县（市）药品监督管理局意见：

单位盖章

年    月    日

设区的市药品监督管理局初审意见

单位盖章

年    月    日

省药品监督管理局审批意见

单位盖章

年    月    日