法人代表： （签字）
填报日期：
一、基本情况
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单位名称 |
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联系电话 |
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地 址 |
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邮政编码 |
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法定代表人 |
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负 责 人 |
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经济性质 |
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注册资金（元） |
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内部机构设置 情 况 |
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承运危险货物（类别、项别或品名） |
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预计年运量（吨/年） |
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主要流向 |
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车 辆 数（辆） |
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车辆总价值（万元） |
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化工专业 技术人员 |
高级（人） |
中级（人） |
初级（人） |
合计（人） | ||||||||
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安全防护 设施设备 |
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设 施 条 件 |
类 别 |
面积（平方米） |
所有权 | |||||||||
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办 公 室 |
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停 车 场 |
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车 库 |
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仓储库房 |
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现场勘 察记录 |
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二、从业人员基本情况 合计 人
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序 号 |
姓 名 |
性别 |
工 种 |
证 号 |
培训部门 |
培训时间 |
有效期限 |
备 注 |
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三、运输车辆基本情况 合计 辆
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序 号 |
号牌号码 |
车辆 类型 |
品牌型号 |
核载 质量 |
登记日期 |
通讯工具 |
技术等级 |
安全设备 |
备 注 |
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辖区运管部门审核意见： 经办人： 负责人： （部门章） 年 月 日 |
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市公路运输管理处货运管理科审核意见： 经办人： 负责人： （部门章） 年 月 日 |
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市公路运输管理处审批意见： 处领导： （公章） 年 月 日 |
填 表 说 明 1、“经营类型”栏按工商营业执照核定的内容填写； 2、“企业机构设置”栏填与道路危险货物运输有关的机构； 3、车辆基本情况表内项目按照《车辆行驶证》内容填写；车辆核定载质量保留两位小数，单位为“吨”。 4、“安全设备”栏填与车辆有关的安全设备； 5、“通讯设备”栏填为车辆配备的GPS或手机号码； 6、“从业人员培训时间”栏填最近一次培训时间； 7、本表一式两份，道路运输管理机构一份，申请人一份。 8、开业申请未被许可的，申请人可于许可机关作出不予许可的决定之日起60日内依法向其本级交通主管部门提出行政复议申请。 9表格不够填写，可复印、粘贴。 |
申请人还需提交以下材料（原件及复印件）：
1、法人代表身份证、企业工商执照。由代理人提出申请的，应当提交载明委托人、委托事项和代理权限的《授权委托书》；
2、办公及停车场地(自有的附产权使用证；租用的附一年以上租赁合同及停车场地平面图)；
3、《车辆行驶证》和营运车辆技术等级检测合格，并评定为一级车况的有效证明（槽罐车辆应提供技术监督部门对槽罐检测合格的有效证明）；
4、车辆配备的危险货物运输标志牌、标志灯和通讯工具证明；
5、危险货物承运人责任险证明；
6、拟聘用驾驶人员的有关材料：
（1）驾驶人员应有2年以上驾龄，并持有与投入营运车辆相应的《中华人民共和国机动车驾驶证》复印件。驾驶人员、装卸管理人员、押运人员持有经市运管处考试合格取得的从事危险货物运输的上岗资格证明复印件；
（2）身份证复印件；
（3）一年以上的聘用合同书；
（4）初级化工专业职称人员证明及一年以上聘用合同复印件。
7、有关安全生产管理制度文本
（1）申请办理危险货物运输手续的书面申请；
（2）经市运管处确认的安全评估机构出具的，符合安全要求的评估报告；
（3）本市消防部门批准停放危险货物运输车辆的停车场地证明，具有车辆数20%的封闭型车库证明；
（4）各工种岗位职责；
（5）处理紧急突发事件预案；
（6）《危险货物运输安全责任保证书》
