( )___确字第___号
确认申请人_______________________(写明姓名、住址等基本情况。法人或其他组织，应写明法人名称、地址、法定代表人姓名、职务。代理人姓名、地址)。
确认申请人于________年______月______日以_______________(写明中请确认的案由)为由，向本院提出确认请求。
_____________________(写明确认申请人请求确认的事实和理由)。
本院查明，_________________(叙述确认案件的事实及认定的证据)。
本院认为，___________________________(决定不予确认的理由，即：根据查明的事实和法律、司法解释的规定，对原司法行为合法、申请人提出的确认请求不予支持的理由进行阐述)。
根据《中华人民共和国国家赔偿法》___________(引述具体条款项)、最高人民法院《关于审理人民法院国家赔偿确认案件若干问题的规定(试行)》______________(引述具体条款项)之规定，裁定如下：
对____________人民法院于_______年_____月______日作出____________行为______(裁定、决定)不予确认违法。
如不服本裁定，可在收到本裁定之日起三十日内向________________(上一级人民法院全称)提出申诉。
________年_______月______日
(院印)_____________________
本件与原本核对无异
书记员_____________________
