( )___确监第___号
原确认申诉(申请)人___________________________(写明姓名、住址等基本情况。法人或其他组织，应写明法人名称、地址、法定代表人姓名、职务。代理人姓名、地址)。
原确认申诉(申请)人以___________________(写明申请确认的案由)为由，提出确认请求。________________________(简要写明原确认或不确认的时间、法院、案号及审理经过)。
本院查明，_________________(叙述重新查明的事实及认定的证据)。
本院认为，__________________________(写明原裁定认定事实和适用法律不当的理由和依据)。
根据《中华人民共和国国家赔偿法》________________ (引述具体条款项)、最高人民法院《关于审理人民法院国家赔偿确认案件若干问题的规定(试行)》______________(引述具体条款项)和第十八条之规定，裁定如下：
一、撤销____________人民法院( )____确____字第___号裁定；
二、确认____________人民法院________年______月 ________日作出的____________行为(裁定、决定)违法[不确认的表述为：对____________人民法院于_______年_____月______日作出的____________行为(裁定、决定)不予确认违法]。
本裁定送达后即发生法律效力。
确认申诉(申请)人可据本裁定向______________(写明作出司法行为的法院全称)提出赔偿请求(不予确认的此项不写)。
(合议庭署名)______________
___________年_____月____日
(院印)___________________
本件与原本核对无异
书记员___________________
