记录单编号： 抽样日期： 年 月 日
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药材名称： 产 地：
批件号： 检验通知号： |
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1. 存货地现场情况记录 1.1 存货地点 ： 1.2 抽样地点：
1.3 储存条件等：
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2.货物包装情况记录 2.1 外包装是否完整 □；是否封固 □（铅封 □；塑料插封 □；胶纸封 □；其它封： ） 2.2 外包装为：铁桶 □；纤维纸桶 □；铝听 □；硬纸板箱 □；木箱 □；牛皮纸袋 □；蛇皮袋 □ ；其它： 2.3 内包装为：玻瓶 □；纸盒 □；塑料袋 □；其他： |
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3.药材包装标签与批件核对情况记录： 3.1 □ 品名、包装规格、出口商、批件号等与批件中所载内容一致； 3.2 □ 货物数量与报验时一致； 3.3 □ 不一致内容：（详细列出）
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4.抽样情况记录,包括所抽桶(箱、听、袋)号、数量：
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5. 抽样结论：
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抽样单位： 药品检验所 经手人：
申请人（报验单位）： 经手人： |
（请注意背面“注意事项”）
国家食品药品监督管理局制
附：
一、此记录单一式三份，由药品检验所填写。一份交负责通关备案的口岸或边境口岸(食品)药品监督管理局，一份交申请人（报验单位），一份留档。
二、表中注“□”处，应当根据现场查验的实际，是该情况则用“√”标出，不是则用“×”标出。
三、现场查验完毕，对符合要求的，药品检验所应当在“抽样结论”一栏明确标出“符合规定，已予抽样”的字样；对不符合要求的，药品检验所按规定填写《进口药材不予抽样通知书》。
四、此单填写完毕，药品检验所和申请人（报验单位）对其内容核实无误后，双方经手人签字后生效。
