编号：_________
食品药品监督管理局（药品监督管理局）：
以下药材不符合《进口药材管理办法（试行）》口岸检验的要求，不予抽样，请按有关规定处理。
申请人（报验单位）：___________________
药材名称：_____________________________ 产地：________________________
批件号：_______________________________ 检验通知号：__________________
抽样时间：_____________________________
理由：_________________________________
抽样单位：_____________________________
药品检验所_____________________________ 经手人：______________________
申请人（报验单位）：___________________ 经手人：______________________
（请注意背面“注意事项”）
国家食品药品监督管理局制
附：
一、此通知书一式三份，由药品检验所填写。一份交负责通关备案的口岸或边境口岸（食品）药品监督管理局，一份交申请人（报验单位），一份留档。
二、此单填写完毕，药品检验所和申请人（报验单位）对其内容核实无误后，双方经手人签字后生效。
