登记单位： 登记时间： 年 月 日 编号：
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投诉人 |
姓 名 |
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性别 |
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年龄 |
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住 址 |
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联系电话 |
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被投诉人 |
名 称 |
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联 系 人 |
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经营地址 |
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联系电话 |
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投诉事实、理由及请求 |
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投诉人（签字）： 年 月 日 |
经办人（签字）： 年 月 日 | ||||||||
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经办人意见 |
年 月 日 | ||||||||
2.消费者通过非现场方式提出投诉的，无须在投诉人一栏签字；
3.投诉事实应当包括：消费者接受商品或服务的名称、消费日期、消费涉及金额等具体情况。
