税复决字( )第 号
申请人：姓名___________性别___________年龄___________住址(法人或其他组织名称___________住址______________________法定代表人或者主要负责人姓名___________)
委托代理人：姓名___________住址______________________
被申请人：名称___________地址______________________。
第三人：姓名___________住址______________________。
委托代理人：姓名___________住址___________。
申请人不服(被申请人)___________年_________月_______日作出的(税务具体行政行为)，依法向本机关申请行政复议，我局已于__________年________月________日依法已予受理。
申请人请求：_______________________________________________________。
申请人称：_________________________________________________________。
被申请人称：_______________________________________________________。
经查：
__________________________________________________________________。
本机关认为：(具体行政行为认定事实是否清楚，证据是否确凿，适用法律依据是否正确，程序是否合法，内容是否适当)。
根据《中华人民共和国行政复议法》第二十八条和______________________的规定，本机关现作出以下决定：_______________________________________________________
申请人对本行政复议决定不服，可以在收到本复议决定书之日起十五日内向人民法院提起行政诉讼。
行政复议专用章或者行政复议机关印章
年 月 日
