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个人编号 |
姓 |
姓名 |
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性别 |
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社会保障号 （身份证号） |
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联系电话 |
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户籍所在地 |
区 街道 社区 | |||||||||||||||||||||||||||||
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死 亡 原 因 |
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申领人与死者关系 |
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死亡时间 |
年 月 日 | |||||||||||||||||||||||||||
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申领人签名 |
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身份证号 |
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相关证明 |
张 |
申领时间 |
年 月 日 | |||||||||||||||||||||||||||
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区失业保险 服务机构 审核意见 |
负责人： 经办人： 年 月 日 | |||||||||||||||||||||||||||||
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市失业保险 结算管理中 心审核意见 |
经办人: 年 月 日 | |||||||||||||||||||||||||||||
2、本表请用黑色签字笔填写，要求字迹清晰。
3、本表一式三份，一份市失业保险结算管理中心留存，一份区失业保险
服务机构留存，一份存入失业人员档案。
