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个人编号 |
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姓名 |
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性别 |
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社会保障号 （身份证号） |
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联系电话 |
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户籍所在地 |
区 街道 社区 | |||||||||||||||||||||||||||
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票据金额 |
元 |
定点医疗机构 |
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附住院医药费单据 张 |
病种 |
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入院时间： |
出院时间： | |||||||||||||||||||||||||||
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申领人签名： 年 月 日 | ||||||||||||||||||||||||||||
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区失业保险 服务机构 审核意见 |
负责人： 经办人： 年 月 日 | |||||||||||||||||||||||||||
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市失业保险 结算管理中 心审核意见 |
本次核定住院医药费 元 同意核报住院医疗补助金 元 经办人: 年 月 日 | |||||||||||||||||||||||||||
注：1.本表请用黑色签字笔填写，要求字迹清晰。
2.本表一式三份，一份市失业保险结算管理中心留存，一份区失业保险服务
机构留存，一份存入失业人员档案。
