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身份证号码 |
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性别 |
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粘贴 照片处 | |||||||||||
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姓名 |
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出生年月 |
年 月 日 | |||||||||||||
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户籍所在地 |
区 街道 社区 （乡镇） （村） | |||||||||||||||
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手机号码（本人或亲友）： | ||||||||||||||||
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现居住地址（通讯地址）： | ||||||||||||||||
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邮政编码 |
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电话号码 |
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业务分类：1、首次参保□ 2、继续参保□ |
医疗 保险号 |
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医疗保险卡卡号 |
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目前是否已参加新型农村合作医疗：1、是□ 2、否□ | ||||||||||||||||
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是否已在宁波市区外办理退休手续：1、是□ 2、否□ | ||||||||||||||||
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代理人（监护人） |
身份证号码 |
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姓名 |
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其他证件号 |
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证件类别 |
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通迅地址： | ||||||||||||||||
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联系电话： |
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手机（小灵通）号码： | ||||||||||||||
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与参保人关系：① ② ③ ④ ⑤ |
代理人（监护人）签名： | |||||||||||||||
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经 办 机 构 填 写 |
参保人类别：1、老年居民□ 2、非从业人员□ 3、婴幼儿□ 4、其他未成年人□ | |||||||||||||||
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全额补助对象：1、重残□ 2、低保□ 3、扶助□ 4、优抚□ | ||||||||||||||||
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个人缴费金额（￥）： | ||||||||||||||||
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经办人： 经办机构盖章： 年 月 日 | ||||||||||||||||
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确认栏 |
本人已详尽阅读并自愿遵守宁波市城镇居民基本医疗保险相关规定，保证本人提供的所有证件及上述资料真实、有效、无误。 参保人（代理人、监护人）签名： 年 月 日 | |||||||||||||||
1、参保及缴费按规定时间每年办理一次。
2、出生年月日填写以身份证上登记的出生日期为准。
3、首次参保人员须在第一联粘贴一寸近期免冠照片一张，提供照片失真可能影响就医。续保人员不需提供照片。
4、续保人员填写姓名、医疗保险号和卡号，其他信息如没有变动的不需填写。首次参保不需填写医疗保险号和卡号。
5、为便于医保经办机构发送手机短信通知，请尽可能登记本人或亲友手机号码。
6、未成年人参保的代理人必须同时为该参保人的监护人。
7、代理人、监护人与参保人关系一栏请打“√”选择①-夫妻；②-父母子女；③-祖孙；④-兄弟姐妹；⑤-其他。
