医保编号 |
|
单位名称 (公章) |
| ||||||||
申请人 |
|
联系电话 |
|
申请日期 |
___年__月__日 |
| |||||
变更项目 |
1.名称□ 2.法人□ 3.地址□ 4.开户银行及帐号□ 5.申请停止医保结算□ |
| |||||||||
变更前单位名称 |
变更后单位名称 |
| |||||||||
|
|
| |||||||||
变更前单位法人 |
变更后单位法人 |
| |||||||||
|
|
| |||||||||
变更前单位地址 |
变更后单位地址 |
| |||||||||
|
|
| |||||||||
变更前开户银行及帐号 |
变更后开户银行及帐号 |
| |||||||||
|
|
| |||||||||
停止医保结算原因 |
|
| |||||||||
处理意见 |
|
处理人签字 |
|
处理日期 |
___年__月__日 |
| |||||