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医保定点单位项目变更申请登记表

申请编号________
 
医保编号
 
单位名称
(公章)
 
申请人
 
联系电话
 
申请日期
_______
 
变更项目
1.名称□  .法人□  3.地址□  4.开户银行及帐号□
5.申请停止医保结算□
 
变更前单位名称
变更后单位名称
 
 
 
 
变更前单位法人
变更后单位法人
 
 
 
 
变更前单位地址
变更后单位地址
 
 
 
 
变更前开户银行及帐号
变更后开户银行及帐号
 
 
 
 
停止医保结算原因
 
 
处理意见
 
处理人签字
 
处理日期
_______
 
注:不变的栏目不添。
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