姓名 |
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性别 |
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出生年月 |
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照片粘贴处 | ||||||||||||||||||||||||
身份证号码 |
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通讯地址 |
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联系电话 |
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参保类型 |
选择“√” |
新参保( ) 续保( ) | ||||||||||||||||||||||||||||
免缴情况 |
类型“√” |
低保( ) |
特困( ) |
残疾( ) | ||||||||||||||||||||||||||
免缴证件号 |
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发证单位 |
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参保人员 类型 |
类别“√” |
老年居民 ( ) |
非从业人员 ( ) |
学生 ( ) |
未成年人 ( ) | |||||||||||||||||||||||||
以下由学生填写 | ||||||||||||||||||||||||||||||
缴费金额 |
选择“√” |
全年度65元( ) |
过渡期40元( ) | |||||||||||||||||||||||||||
所在学校、班级 |
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以下由老年居民、非从业人员和未成年人填写 | ||||||||||||||||||||||||||||||
缴费金额 |
选择“√” |
老年居民 130元( ) |
非从业人员 200元( ) |
未成年人 40元( ) | ||||||||||||||||||||||||||
所在乡镇(街道)及社区 |
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以下由从学生转为非从业人员的续保人员填写 | ||||||||||||||||||||||||||||||
缴费金额300元( ) |
所在乡镇(街道)及社区 |
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