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______市城镇居民基本医疗保险参(续)保登记表

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身份证号码
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
通讯地址
 
 
联系电话
 
 
参保类型
选择“√”
新参保(                   续保(    
免缴情况
类型“√”
低保(    
特困(    
残疾(    
免缴证件号
 
发证单位
 
参保人员
类型
类别“√”
老年居民
    
非从业人员
    
学生
    
未成年人
    
以下由学生填写
缴费金额
选择“√”
全年度65元(    
过渡期40元(    
所在学校、班级
 
以下由老年居民、非从业人员和未成年人填写
缴费金额
选择“√”
老年居民
130元(    
非从业人员
200元(    
未成年人
40元(    
所在乡镇(街道)及社区
 
以下由从学生转为非从业人员的续保人员填写
缴费金额300元(    
所在乡镇(街道)及社区
 
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