一、我单位指定与贵中心结算医疗保险费的收款账户户名为
开户银行
账 号
二、我单位承诺所提
大连市城镇职工医疗保险管理中心：
一、我单位指定与贵中心结算医疗保险费的收款账户户名为
开户银行
账 号
二、我单位承诺所提供的帐户资料真实、有效。
三、在我单位提出终止确认书面文件（或新的确认书）并送交贵中心之前，本确认书始终有效。
四、本确认书一式两联，一联贵中心留存，一联我单位留存，具有同等的法律效力。
单位财务印鉴(大小印)： 单位公章：
法定代表人
签 字： 年 月 日
大连市城镇职工医疗保险管理中心备案：
年 月 日 供的帐户资料真实、有效。
三、在我单位提出终止确认书面文件（或新的确认书）并送交贵中心之前，本确认书始终有效。
四、本确认书一式两联，一联贵中心留存，一联我单位留存，具有同等的法律效力。
单位财务印鉴(大小印)： 单位公章：
法定代表人
签 字： 年 月 日
大连市城镇职工医疗保险管理中心备案：
年 月 日
