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序号 |
姓名 |
性别 |
年龄 |
个人医疗保险号 |
居住地详细地址 |
约定医疗机构名称 |
医院级别 |
医院联系电话 |
本人联系电话 |
备注 |
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2.医院级别指当地卫生局批准的医院等级（一级、二级、三级）。
3.联系电话务必加上区号。
审批日期： 年 月 日
