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__________市事改企单位改制前离退休人员发放方式变更申请表

单位名称：（盖章） 劳动保障证号：
序号 保障卡号 姓 名  身份证号码 发放方式 详细通讯地址 邮 编 备注（联系电话）
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注：1、本表一式两份：保险经办机构、参保单位各一份。        
2、如选择邮汇，必须填写邮编和详细通讯地址。
填报人：      年    月    日 经办机构初审：                经办机构复核:      年     月     日
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