| 案由 |
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| 当事人 |
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| 地址 |
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| 受移送机关 |
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| 案情简介 |
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| 移送理由 |
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| 承办人员 拟办意见 |
承办人（签名）： 年 月 日 |
| 承办机构 审核意见 |
审核人（签名）： 年 月 日 |
| 审批意见 |
审批人（签名）： 年 月 日 |
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