| 案由 |
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| 处罚决定书 文号 |
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| 当事人 |
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地址 |
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| 违法事实 及处罚决定 |
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| 当事人申请延期（分期）缴纳罚款的理由 |
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| 承办人意见 |
承办人（签名）： 年 月 日 | ||
| 审核意见 |
审核人（签名）： 年 月 日 | ||
| 审批意见 |
审批人（签名）： 年 月 日 | ||
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