1、本申请表复印件（影印件）无效。
2、本表申报内容及所有申报资料均须打印。
3、本表申报内容应完整、清楚、不得涂改。
4、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报与受理规定。未按申报要求申报的产品，将不予受理。
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产品名称 |
中文 |
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英文 |
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生产企业 |
中文 |
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英文 |
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生产国(地区) |
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地址 |
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申报单位 |
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地 址 |
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电 话 |
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邮 编 |
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传 真 |
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联系人 |
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申报保健功能 |
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申报单位保证书 本产品申报单位保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，所附资料中的数据均为研究和检测该产品得到的数据。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 生产企业（签章） 法定代表人（签字） 年 月 日 申报单位（签章） 法定代表人（签字） 年 月 日 | |||||
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所附资料（请在所提供资料前的□内打“√”） □ 1、进口保健食品卫生许可申请表 □ 2、产品配方及依据 □ 3、功效成份、含量及功效成份的检验方法 □ 4、生产工艺及简图 □ 5、产品质量标准（企业标准） □ 6、检验机构出具的检验报告 □ 7、产品包装（含产品标签） □ 8、产品说明书 □ 9、受委托申报单位应提交委托申报的委托书 □ 10、产品在生产国（地区）允许生产销售的证明文件 □ 11、可能有助于评审的其它资料（如国内外有关资料） □ 12、未启封的完整产品样品小包装3件 | |||||
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其它需要说明的问题 | |||||
