安监管复 字（ ）第（ ）号
____________：
我局（处）于______年______月______日作出了________________________的决定[ 安监管令 字（ ）第（ ）号]，应你单位申请组织复查。经复查，意见如下：________________________________________________________
复查单位（人）：______（签字） ______年______月______日
安全生产监察员：______（签字） ______年______月______日
（安全生产监督管理部门公章）
________年_______月_______日
双联复写：第一联交被复查单位，第二联存档。
