纳税人名称：_________________ 编号：___________
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登记注册类型 |
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生产经营地址 |
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应税商品(项目) |
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应纳税额 |
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附担保财产证明的份数 |
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担保财产名称 |
规格 |
数量 |
单价 |
金额 | |||||
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合 计 |
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担保财产的价值 |
(人民币大写) | ||||||||
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担保期限及担保责任 |
限于 年 月 日前缴销发票，逾期将以担保的财产变价抵缴罚款。 | ||||||||
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纳税人签字：
（签章)
年 月 日 |
税务机关经办人签字：
税务机关(公章)
分局领导： 年 月 日 | ||||||||
注：1．本清单为A4竖式，在纳税人以其财产做担保时使用；
2．本清单一式两份，纳税人一份，税务机关一份。
