申请单位（盖章）：________________________
兽药名称：________________________________
申请日期：__________年________月________日
受理日期：__________年________月________日
中华人民共和国农业部制
填表说明
1．本表须用黑色钢笔、签字笔填写，也可以自制，用A4纸打印，一式二份。一份表格仅限于一种种毒，不同种毒需另行填写。字迹不清、项目填写不全者不予受理。
2．本表1～7栏由申请单位填写。
3．8栏由省级畜牧兽医行政管理部门填写，并签字、盖章。
4．9～11栏由农业部填写。
5．本表签章复印件无效。
1.兽药名称 |
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2.病原微生物名称与型别 |
名称 |
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型别 |
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3.研制单位 |
名称 |
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地址 |
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邮编 |
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联系人 |
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联系电话 |
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4.研制目的 |
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5.菌（毒）种背景资料 |
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6.研究方案 |
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7.研究条件 |
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8.省级畜牧兽医行政管理部门对生物安全3级实验室的检查报告及推荐意见 |
盖章 年 月 日 | |
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9.行政审批意见 |
审核： 审批：
盖章 年 月 日 | |
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10.有效期 |
自 年 月 日至 年 月 日 | |
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11.备注 |
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