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医疗机构名称 |
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地址 |
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序号 |
执业许可证编号 |
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电话 |
邮政编码 |
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床位数 |
日门诊量 |
有麻药处方权医师数 |
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医 疗 机 构 负 责 人 |
姓名 |
负
责
医
师 |
姓名 |
负 责 药 剂 人 员 |
姓名 |
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印鉴及签字
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印鉴及签字
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印鉴及签字
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负责药剂人员 年 月毕业于 现职称 |
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采购人员印鉴及签字 身份证号码 ： |
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备注 |
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医疗机构：
（公章） 年 月 日 | |
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区、县（市）卫生局意见：
（公章） 年 月 日 |
县（市）药品监督管理部门意见：
（公章） 年 月 日 |
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市卫生局意见：
（公章） 年 月 日 |
市食品药品监督管理局意见：
（公章） 年 月 日 |
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说明： | |
