（ ）菌种生经申字（ ）第 号
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申请单位 |
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法定代表人 |
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住 所 |
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电 话 |
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邮 编 |
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传真电话 |
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电子邮箱 |
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申请项目 |
生产、经营地点 |
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种类 |
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品种名称 |
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菌种级别 |
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经营方式 |
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有效区域 |
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菌种生产经营条件 |
申请注册资本 |
万元 |
接种室 |
平方米 | |||||||||
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检验人员 |
人 |
出菇试验室（场） |
平方米 | ||||||||||
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技术人员 |
人 |
生产场地 |
平方米 | ||||||||||
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检验室 |
平方米 |
经营场所面积 |
平方米 | ||||||||||
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控温培养室 |
平方米 |
仪器设备 |
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贮存室 |
平方米 |
自有品种 |
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申请单位
负责人（章） 年 月 日 |
审核机关意见
负责人（章） 年 月 日 |
审批机关意见
负责人（章） 年 月 日 | |||||||||||
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签发许可证 |
许可证编号 |
经办人 |
发证日期 | ||||||||||
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注：本表一式四份，审批机关、审核机关、工商部门、申请单位各留存一份。
