由于我国开展职工基本医疗保险的时间不长,一些基础工作还比较薄弱,全国统一的基本医疗保险文书还不多。为帮助各地加强医疗保险文书编制工作,本书特选了部分北京市医疗保险文书,供参考。
北京市医疗保险门急诊(药店)费用审核结算凭证
申报单位:_________________ 单位类型:_________________
银行帐户:_________________ 隶属关系:_________________
开户银行:_________________ 社保登记证编码:___________
凭证序号:_________________ 医疗服务机构编码:_________
单位:______ 元______角______分
医疗机构(药店)或用人单位申请结算费用 | ||||
医疗机构 (药店) |
上传批号 |
从 批到 批 | ||
缓报上传批号 |
批, 批, 批, 批 | |||
汇总申报类别 |
申报金额(小写) | |||
个人帐户支付 |
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公务员医疗补助支付 |
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门诊特殊病统筹基金记帐部分 |
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合计 (小写) |
¥ | |||
合计 (大写) |
仟 佰 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分 | |||
用人单位 |
缓报凭证序号 , , , | |||
汇总申报类别 |
申报金额(小写) | |||
垫付门诊大额互助资金 |
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垫付统筹基金 |
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合计 (小写) |
¥ | |||
合计 (大写) |
仟 佰 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分 | |||
经办人 财务盖章 年 月 日 | ||||
医保中心审核结算 |
审核结算类别 |
结算金额(小写) | |
个人帐户支付 |
| |
公务员医疗补助支付 |
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门诊特殊病统筹基金记帐部分 |
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垫付门诊大额互助资金 |
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垫付统筹基金 |
| |
合计 (小写) |
¥ | |
合计 (大写) |
仟 佰 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分 | |
医保中心 经办人 医保中心盖章 年 月 日 |
北京市医保中心监制