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医疗机构名称 |
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第二名称 |
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医疗机构地址 |
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邮政编码 |
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所有制形式 |
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是否非营利性 医疗机构 |
是 否 | ||||||||||||||
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执业许可证号 |
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医院等级 |
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机构代码 |
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医保交易代码 |
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法定代表人 |
联系电话 |
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医保分管领导 |
联系电话 |
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医保职能部门 |
负责人_________ |
联系电话 |
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专职人数________ |
兼职人数 |
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核定床位数 |
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实际开放床位数 |
特需床位数 |
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机构名称 | ||||||||||||||||
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机构地址 | |||||||||||||||||
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负责人姓名 |
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联系电话 |
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执业许可证号 |
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医保交易代码 |
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设定床位数目 |
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实际开放床位数 |
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其它分支机构或执业点情况 | |||||||||||||||||
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名称 |
分支机构或执业点 |
地址 |
执业许可证号 |
是否医保联网 |
医保交易代码 |
负责人 |
联系电话 | ||||||||||
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社区卫生服务站开设情况 | |||||||||||||||||
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名称 |
地址 |
是否医保联网 |
环线位置 |
有否医疗功能 |
与本部距离（公里） | ||||||||||||
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