____人民法院
限期追回擅自支付款项通知书
（ ） 执字第 号
____________：
本院在执行____________一案中，于____年____月____日要求你单位协助扣留（或提取）被执行人________收入，你单位却于____年____月____日擅自向被执行人（或其他人）支付____元。依照《最高人民法院关于人民法院执行工作若干问题的规定（试行）》第37条的规定，通知如下：
限你单位自本通知书送达之日起____日内如数追回擅自支付的款项____元。逾期未追回的，本院将依法裁定你单位在擅自支付的数额内向申请执行人承担责任，并视情节追究你单位妨害执行的法律责任。
特此通知
____年____月____日
__________（院印）
附：
一、首部
依次写明以下事项：制作文书的法院名称、文书名称、文书编号。
二、正文
1．抬头写明受文单位名称，即掌管被执行人收日的有关单位。
2．写明有关单位应履行的协助事项。表述为：“本院在执行________一案中，于____年____月____日要求你单位协助扣留（或提取）被执行人____收入”。在其中的空白处依次填写当事人姓名或名称和案由，发出协助扣留或提交通知书的时间，以及要求协助扣留或提取被执行人收人的数额。
3．写明有关单位擅自支付的情况。表述为：“你单位却于____年____月____日擅自向被执行人（或其他人）支付____元。”在其中的空白处依次填写有关单位擅自向被执行人（或其他人）支付的时间、款额。
4．通知的法律依据。表述为：“依照《最高人民法院关于人民法院执行工作若干问题的规定（试行）》第37条的规定，通知如下：”。
5．通知内容。表述为：“限你单位自本通知书送达之日起____日内如数追回擅自支付的款项____元。逾期未追回的，本院将依法裁定你单位在擅自支付的数额内向申请执行人承担责任，并视情节追究你单位妨害执行的法律责任。特此通知。”在其中的空白处依次填写要求有关单位追回擅自支付款项的期限、数额。
三、尾部
1．制发本文书的时间（年月日）。即签发法律文书的日期，而不是承办人拟稿书写的日期。
2．制作本文书的人民法院的院印。其位置应当在制作日期的上侧，要求上不压正文，下要骑年盖月，必须不偏不斜，保持公正、严肃，文字、国徽必须清晰。
