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未按规定缴纳税款（滞纳金、罚款），根据《中华人民共和国税收征收管理法》 规定，经 税务局（分局）局长批准，请于本通知书送达之时起至 年 月 日止按所附缴款凭证共 份开具的金额（大写） （￥ ）元从其在你处的存款帐户（帐号： ）扣缴入库（帐号： ）。
税务机关（签章）
年 月 日
以下由银行（或其他金融机构）填写
存款帐户余额：
签收人：
签收时间： 年 月 日 时 分
签收单位（签章）
年 月 日
使用说明
1．本通知书依据《中华人民共和国税收征收管理法》第三十八条、第四十条、第五十五条、第八十八条设置。
2．适用范围：
（1）税务机关对从事生产、经营的纳税人已采取税收保全措施，但纳税人逾期未缴纳税款时使用；
（2）从事生产、经营的纳税人、扣缴义务人未按规定的期限缴纳或者解缴税款，纳税担保人未按规定的期限缴纳所担保的税款，由税务机关责令限期缴纳，逾期仍未缴纳时使用；
（3）税务机关对从事生产、经营的纳税人以前纳税期的纳税情况依法进行税务检查时，发现纳税人有逃避纳税义务行为，并有明显的转移、隐匿其应纳税的商品、货物以及其他财产或者应纳税的收入的迹象时使用；
（4）当事人对税务机关的处罚决定逾期不申请行政复议也不向人民法院起诉、又不履行时使用。
3．本通知书抬头填写纳税人、扣缴义务人或者纳税担保人开户银行或者其他金融机构的具体名称。
4．“ 未按规定缴纳税款（滞纳金、罚款）”横线处填写纳税人、扣缴义务人或者纳税担保人具体名称。
5．“经 税务局（分局）局长批准”横线处填写符合《中华人民共和国税收征收管理法》规定具有审批权限的税务局（分局）局长所在税务机关的具体名称。
6．本通知书应与《税收强制执行决定书（扣缴税收款项适用）》一并依照规定的审批程序和权限，由县以上税务局（分局）局长批准后使用。
7．本通知书与《税务文书送达回证》一并使用，在送达时签收时间不但要写明“年”、“月”、“日”、“时”，而且要具体写明“分”。
8．文书字轨设为“扣通”，稽查局使用设为“稽扣通”。
9．本通知书为A4竖式，一式二份，一份随同《税收强制执行决定书（扣缴税收款项适用）》送金融机构，一份装入卷宗。
