____人民法院
报请上级人民法院协调处理函（稿）
（ ） 执协字第 号
________人民法院：
我院执行的____________一案，与________人民法院因________发生争议，且双方协商不成。现将该案全部案卷材料报送你院，请予协调处理____________。
附：案卷____宗。
____年____月____日
__________（院印）
本联存卷
____人民法院
报请上级人民法院协调处理函
（ ） 执协字第 号
________人民法院：
我院执行的____________一案，与________人民法院因________发生争议，且双方协商不成。现将该案全部卷材料报送你院，请予协调处理____________。
附：案卷____宗。
____年____月____日
__________（院印）
注：
本文书样式为二联，第一联为底稿，存卷；第二联为正本送达上级人民法院。
一、首部
依次写明以下事项：
1．制作文书的法院名称
2．文书名称
3．文书编号
二、正文
1．抬头写明上级人民法院名称。
2．案由。在“我院执行的____________一案”。之中的空白处写明当事人姓名或名称和案由。
3．发生争议的对方人民法院以及双方法院争议的内容。表述为：“与________人民法院因____发生争议，且双方协商不成。”
4．说明请予协调处理事项。表述为：“现将该案全部案卷材料报送你院，请予协调处理。”如系需再由上级法院协调处理的，将“请予调处理”改为“请予转报上级人民法院协调处理”。
三、尾部
1．附件。发生争议案件的案卷宗。
2．制发本文书的时间（年月日）。即签发法律文书的日期，而不是承办人拟稿书写的日期。
3．制作本文书的人民法院的院印。其位置应当在制作日期的上侧，要求上不压正文，下要骑年盖月，必须不偏不斜，保持公正、严肃，文字、国徽必须清晰。
