____人民法院
报请上级人民法院指定执行管辖函
（ ） 报执字第 号
____________人民法院：
我院执行的_______________________一案,与____人民法院因执行管辖权发生争议,且双方协商不成,现将该案全部案卷 材料报送你院，请予指定管辖。
附：案卷_______宗。
____年____月____日
__________（院印）
注：
一、首部
依次写明以下事项：
1．制作文书的法院名称
2．文书名称
3．文书编号
二、正文
1．抬头写明报请上级人民法院的名称。
2．写明报请指定管辖的原因。表述为：“我院执行的__________一案，与______________人民法院因执行管辖权发生争议，且双方协商不成。”在其中的空白处依次填写当事人姓名或名称和案由，发生执行管辖争议的对方当事人。
3．请求事项。表述为：“现将该案全部案卷材料报送你院，请予指定管辖。”如系需再由上级法院指定执行管辖的，将“请予指定管辖”改为“请予转报上级人民法院指定管辖”。
三、尾部
1．附项。写明随函附送的案卷宗数。
2．制发本文书的时间（年月日）。即签发法律文书的日期，而不是承办人拟稿书写的日期。
3．制作本文书的人民法院的院印。其位置应当在制作日期的上侧，要求上不压正文，下要骑年盖月，必须不偏不斜，保持公正、严肃’文字国徽必须清晰。
