____人民法院
报请上级人民法院执行函（稿）
（ ） 执字第 号
______人民法院：
我院执行的____________________一案,因________________________需要报请你院执行。请予批准。
附：案卷____宗。
____年____月____日
（院印）
签发人：_________
经办人：_______联系电话：___________
本联存入底卷
____人民法院
报请上级人民法院执行函
（ ） 执字第 号
__________人民法院：
我院执行的_____________________一案，因________________需要报请你院执行，请予批准。
附：案卷____宗。
经办人：____________联系电话：____________
____年____月____日
（院印）
注：
本文书样式一式两联。第一联为底稿，留存备卷；第二联为正本，送达上级人民法院。
一、首部
依次写明以下事项：
1．制作文书的法院名称
2．文书名称
3．文书编号
二、正文
1．抬头写明受文单位，即报请执行的上级人民法院名称。
2．写明案由。表述为：“我院执行的_____________一案”。在其中的空白处填写当事人姓名或名称和案由。
3．写明报请执行的原因。表述为：“因______________需要报请你院执行，请予批准。”在其中的空白处填写需报请上级人民法院执行的具体情况，即特殊情况。如被执行人在外省辖区内等等。
三、尾部
1．附项。写明随本卷附送的案卷宗数。
2．写明经办人的姓名及联系电话。
3．制发本文书的时间（年月日）。即签发法律文书的日期，而不是承办人拟稿书写的日期。
4．制作本文书的人民法院的院印。其位置应当在制作日期的上侧，要求上不压正文，下要骑年盖月，必须不偏不斜，保持公正、严肃，文字、国徽必须清晰。
